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介護保険関係書式

介護保険の手続きに関する様式です。
※お使いのパソコン環境にあわせて、様式をダウンロードしてください。

 
様式名 ファイル形式
被保険者証等の再交付に関する様式
対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書
対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書PDFデータ (PDF形式:51KB)
対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:131KB)
要介護認定に関する様式
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請書兼介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請書兼介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書PDFデータ (PDF形式:101KB)
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請書兼介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:192KB)
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請取下書
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請取下書PDFデータ (PDF形式:40KB)
対馬市介護保険要介護・要支援認定申請取下書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:67KB)
介護保険 主治医意見書作成料請求書
介護保険 主治医意見書作成料請求書PDFデータ (PDF形式:56KB)
介護保険 主治医意見書作成料請求書Excelデータ(Excel形式:37KB)
対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書(居宅サービス計画作成依頼等の届出を提出している場合は、契約書の写しは添付不要)
対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書PDFデータ (PDF形式:83KB)
対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:132KB)
福祉用具購入に関する様式
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDFデータ (PDF形式:72KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:116KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)PDFデータ (PDF形式:58KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:104KB)
対馬市介護保険福祉用具購入理由書
対馬市介護保険福祉用具購入理由書PDFデータ (PDF形式:63KB)
対馬市介護保険福祉用具購入理由書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:96KB)
住宅改修に関する様式
住宅改修について
住宅改修についてPDFデータ (PDF形式:283KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費着工申請書
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費着工申請書PDFデータ (PDF形式:54KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費着工申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:114KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事内訳書
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事内訳書PDFデータ (PDF形式:30KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事内訳書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:130KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書PDFデータ (PDF形式:98KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:173KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(賃借人)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(賃借人)PDFデータ (PDF形式:41KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(賃借人)リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:74KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(住宅・土地所有者)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(住宅・土地所有者)PDFデータ (PDF形式:36KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費承諾書(住宅・土地所有者)リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:66KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書PDFデータ (PDF形式:80KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:115KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)PDFデータ (PDF形式:93KB)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:99KB)
受領委任払制度に関する様式
対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書
対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書PDFデータ (PDF形式:61KB)
対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:66KB)
対馬市介護保険受領委任払制度 代理受領に係る届出書
対馬市介護保険受領委任払制度 代理受領に係る届出書PDFデータ (PDF形式:50KB)
対馬市介護保険受領委任払制度 代理受領に係る届出書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:78KB)
利用者負担減免に関する様式
対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書(両面印刷して提出)
対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書PDFデータ (PDF形式:95KB)
対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:186KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書PDFデータ (PDF形式:75KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:151KB)
居宅サービス計画作成依頼等の届出に関する様式
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書PDFデータ (PDF形式:61KB)
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:91KB)
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能居宅介護事業所用)
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能居宅介護事業所用)PDFデータ (PDF形式:64KB)
対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能居宅介護事業所用)リッチテキストデータ(リッチテキスト形式:94KB)
その他様式
対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書
対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書PDFデータ (PDF形式:18KB)
対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書Wordデータ(Word形式:69KB)
院内介助における例外給付確認申請書
院内介助における例外給付確認申請書PDFデータ (PDF形式:40KB)
院内介助における例外給付確認申請書Wordデータ(Word形式:59KB)
介護給付費明細書過誤調整依頼書
介護給付費明細書過誤調整依頼書PDFデータ (PDF形式:38KB)
介護給付費明細書過誤調整依頼書Excelデータ(Excel形式:35KB)

【郵送先・お問い合わせ先】

〒817-1201 長崎県対馬市豊玉町仁位380番地
対馬市 福祉保険部 保険課 
TEL.0920-58-1118 FAX.0920-58-2755