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障害者福祉関係書式

対馬市福祉事務所又は最寄りの各地域活性化センター住民生活課及び各福祉保健センターへご提出下さい。

申請書類等様式 備考 ファイル形式
申請書 同意書
障害者福祉に関する書式
障害福祉サービス(新規) 障がいのある方が介護ヘルパーや施設入所等を利用するための申請書です。 障害福祉サービス(新規)申請書ワードファイル(Word)  
障害福祉サービス(変更) 障がいのある方が介護ヘルパー等サービスの変更をするための申請書です。 障害福祉サービス(変更)申請書ワードファイル(Word)  
特定相談支援給付費申請書 障がいのある方に、よりよいサービスを提供するための計画を作成します。 特定相談支援給付費申請書申請書ワードファイル(Word)  
移動支援 障がいのある方の外出を支援するサービスです。申請時に同意書が必要です。 移動支援申請書ワードファイル(Word) 移動支援同意書ワードファイル(Word)
日中一時支援(デイサービス) 障がいのある方の日中活動を支援するサービスです。申請時に同意書が必要です。 日中一時支援(デイサービス)申請書ワードファイル(Word) 日中一時支援(デイサービス)同意書ワードファイル(Word)
日常生活用具 日常生活に使用する福祉用具購入に関する助成制度です。申請時に見積書が必要です。 日常生活用具申請書ワードファイル(Word) 日常生活用具同意書ワードファイル(Word)
補装具 失われた身体機能を補完するための福祉用具です。申請時に診断書・処方箋・見積書等が必要です。 補装具申請書ワードファイル(Word)  
障害者住宅改修 障がいのある方の住宅改修を支援するサービスです。申請時には改修に係る見積書が必要です。 障害者住宅改修申請書ワードファイル(Word)  
※障害者手帳、各種診断書・処方箋の様式は、長崎県障害福祉課のホームページからダウンロードできます。

○長崎県障害福祉課ホームページ http://www.pref.nagasaki.jp/syogai/
医療関係
福祉医療 医療費の助成を受けるための申請書です。償還払いの場合には手続きの際に領収書が必要です。 福祉医療申請書エクセルファイル(Excel)  
自立支援医療(更生医療) 障がい者が日常生活能力を回復のための医療費助成制度です。申請時に診断書・同意書が必要です。 自立支援医療(更生医療)申請書エクセルファイル(Excel) 自立支援医療(更生医療)同意書ワードファイル(Word)
自立支援医療(精神通院) 精神科への通院に係る医療費の助成制度です。申請時に診断書・同意書が必要です。 自立支援医療(精神通院)申請書エクセルファイル(Excel) 自立支援医療(精神通院)同意書ワードファイル(Word)
【郵送先・お問い合わせ先】
〒817-1201 長崎県対馬市豊玉町仁位380番地
対馬市福祉事務所 福祉課
TEL.0920-58-2294 FAX.0920-58-2551