様式第1号(第6条関係)
自動販売機設置届出書
年　　月　　日　　
　　対馬市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　(　　)　　　　
　対馬市環境美化の推進に関する条例第13条の規定により、自動販売機の設置について、次のとおり届け出ます。
設置の場所	対馬市	
設置年月日	　　　　年　　月　　日　　　　設置　　・　　設置予定	
設置場所の所有者又は管理人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　(電話：　　　　　　　)	
	氏名	
自動販売機	管理者	No.	住所	氏名又は法人名	連絡先(電話)	
		1	　	　	　	
		2	　	　	　	
		3	　	　	　	
		4	　	　	　	
	型式及び製造番号	No.	型式	製造番号	飲料メーカー及び収納数	設置台数	
		1	　	　	　	　	
		2	　	　	　	　	
		3	　	　	　	　	
		4	　	　	　	　	

自動販売機	収納飲料の種別及び数量	1　ジュース等飲料　(　　　　種類　　　　　本　)
2　ビール等酒類飲料(　　　　種類　　　　　本　)	
	飲料容器の種別	1　缶　　　2　びん　　3　合成樹脂　　　4　紙
5　その他(　　　　　　　　　　)	
回収容器	容器の配置	別紙のとおり	
	容器の形状等	1　形式　　　　　　　2　材質　　　　　　

3　容量　　　　　　　4　配置数量　　　　	
	管理者	No.	住所	氏名又は法人名	連絡先(電話)	
		1	　	　	　	
		2	　	　	　	
		3	　	　	　	
		4	　	　	　	
	管理の方法	1　空き容器の回収頻度
2　周囲の清掃頻度
3　回収容器の搬出、保管の方法
4　回収容器の処理の方法	

　	届出済証番号	第　　　　　　　　号	　	受理番号	受理印	
		第　　　　　　　　号		第　　　　　号	　	
		第　　　　　　　　号		　		
		第　　　　　　　　号				

(別紙)

(自動販売機及び回収容器の設置場所の見取図)

1　当該敷地に設置されている全ての自動販売機及び回収容器を記載すること。

2　当該敷地の面積や自動販売機、回収容器の配置スペースが明らかとなるよう寸法等を記入すること。

3　既届出済の自動販売機がある場合は、当該自動販売機の届出済証番号、販売飲料種別、収納飲料メーカー名をそれぞれ記入すること。