様式第2号(第6条関係)
自動販売機使用変更、廃止届出書
年　　月　　日　　
　　対馬市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　(　　)　　　　
　自動販売機の	届出事項を変更
使用を廃止	したので、対馬市環境美化の推進に関する条例第14	
条の規定により届け出ます。
使用を変更又は廃止する自動販売機	既届出年月日	　　　　年　　月　　日	
	届出済番号	　　　　第　　　　　　号	
	形式及び製造番号	　	
1　使用を廃止する場合
廃止の理由	　	　	(届出済証貼付欄)
	
2　届出事項を変更する場合
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
変更する事項	　	
変更の内容	　	

　	受理番号	受理印	
	第　　　　　号