様式第3号(第7条関係)
承継届出書
年　　月　　日　　
　　対馬市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　(　　)　　　　
　自動販売機の届出者の地位を承継したので、対馬市環境美化の推進に関する条例第15条第2項の規定により届け出ます。
自動販売機の届出	既届出年月日	　　　　年　　月　　日	
	届出済証番号	第　　　　　　　号	
被承継者	氏名
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
継承する年月日	　　　　年　　月　　日	

　	受理番号	受理印	
	第　　　　　号