様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　対馬市長　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
使用済自動車等海上輸送費補助金交付申請書兼請求書
　使用済自動車等海上輸送費補助金の交付を受けたいので、対馬市使用済自動車等海上輸送費補助金交付要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり申請（請求）します。
記
車名	　	2台以上の場合は別用紙で明細書を添付すること。	
車台番号	　		
引渡者
 □最終所有者
 □引取業者
 □フロン回収業者
 □解体業者
いずれかにチェックして下さい	住所
	　	
	氏名
		
引取者
 □引取業者
 □フロン回収業者
 □解体業者
 □破砕業者
いずれかにチェックして下さい	住所
	引取日
　　年　　月　　日

別紙記載のとおり
	
	氏名
		
海上輸送業者

	住所
	海上輸送日
年　　月　　日
　　　　　～
年　　月　　日	
	氏名
　　　　		
海上輸送経費	　　　　　　　　　　　　円	
交付申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　円(海上輸送経費の8割)	
注)使用済自動車等ごとの①海上輸送経費を証明する書類、②引取証明書若しくは引渡し先の関連事業者が使用済自動車等を引き取ったことを証明する書類を添付すること。
≪口座振替依頼書≫
　　補助金の交付については、下記の口座に振り込んでください。
金融機関	本支店	種別	口座番号	
　	　	普通 ・ 当座	　	
　	口座名義人	
	フリガナ