様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　　対馬市福祉事務所長　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　―　　　―　　　
対象者との続柄(　　　　　)　　

障害者控除対象者認定申請書

　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の7第6号に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。

記

対象者	住所	対馬市	性別	男　・　女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
　認定に当たっては、要件確認のために必要に応じて、私の要介護認定情報等を市が調査・確認することに同意します。
対象者氏名　　　　　　　　　　　　　
(添付書類)　介護保険被保険者証等の写し

---------------------※市記入欄(以下は記入しないでください) --------------------
　　審査
調査票	障害高齢者の日常生活自立度	□A1　□A2　□B1　□B2　□C1　□C2	
	認知高齢者の日常生活自立度	□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M	

意見書	障害高齢者の日常生活自立度	□A1　□A2　□B1　□B2　□C1　□C2	
	認知高齢者の日常生活自立度	□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M