様式第3号(第6条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ		保険者番号		4	2	2	0	9	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
要介護状態区分	申請中　支(１・２)　介(１・２・３・４・５)	負担割合	１割　・　２割　・　３割	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

福祉用具名
(種目名及び商品名）	製造事業者名	購入金額	購入年月日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
合計額	円		
　対馬市長　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　また、当該申請にかかる給付費の受領を下記の受取事業者に委任します。
　
　　　　　年　　　月　　　日

　申請者　　　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　電話番号
	
受取事業者	事業者名：
住　　所：	
　注意　　領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。

※以下、保険者記入欄
保険料未納	事業者登録	添付書類	
□有　・　□無	□有　・　□無	□理由書　・　□パンフレット　・　□領収書（写）	
合計購入額	給付対象購入額	自己負担額	給付実績	給付上限額	
					
支給決定額	円