様式第31号(甲)(第28条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承諾書(賃借人)
年　　月　　日　
住宅改修の承諾についてのお願い

　(賃貸人)
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　様

(賃借人) 　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

　私が賃借している下記の住宅・土地の改修を、別紙「対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承認願います。

記
	
　	住宅・土地	名称	　	　	
		所在地	　		
		住宅名等	　		
	住宅改修の概要	箇所・部位	　		
		内容	　		

承諾書

　上記について、承諾します。

　　なお、

年　　月　　日　

(賃貸人) 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　注意　
１　賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。
　　賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管してください。
２　承諾にあたっての確認事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。