様式第31号(乙)(第28条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承諾書(住宅・土地所有者)
年　　月　　日　
住宅改修の承諾書

(住宅所有者) 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

　私は、下記表示の住宅・土地に、(被保険者氏名)　　　　　　　　　　　　　が、別紙「対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾します。

記
	
　	住宅・土地	名称	　	　	
		所在地	　		
		住宅名等	　		
	住宅改修の概要	箇所・部位	　		
		内容