別記様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

介護保険住宅改修費支給申請理由書作成業務手数料請求書

　対馬市長　　　　　　　　　　様

　介護保険住宅改修費支給申請理由書作成業務手数料として、次のとおり請求します。
指定居宅介護支援事業所等	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	事業所名称	　	
	代表者氏名	印　　	
	所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

1	被保険者番号	　住宅改修費支給申請書理由書作成年月日	　住宅改修費支給申請書理由書作成業務手数料	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名	年　　月　　日　	　	　	　	　	円	
	　							
2	被保険者番号	　住宅改修費支給申請書理由書作成年月日	　住宅改修費支給申請書理由書作成業務手数料	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名	年　　月　　日　	　	　	　	　	円	
	　							
3	被保険者番号	　住宅改修費支給申請書理由書作成年月日	　住宅改修費支給申請書理由書作成業務手数料	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名	年　　月　　日　	　	　	　	　	円	
	　							
4	被保険者番号	　住宅改修費支給申請書理由書作成年月日	　住宅改修費支給申請書理由書作成業務手数料	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名	年　　月　　日　	　	　	　	　	円	
	　							
5	被保険者番号	　住宅改修費支給申請書理由書作成年月日	　住宅改修費支給申請書理由書作成業務手数料	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	被保険者氏名	年　　月　　日　	　	　	　	　	円	
	　							

　	合計請求金額	　	　	　	　	　	円	

振込先	 金融機関名	　	口座番号	1普通
2当座	　	
	支店名	　	口座名義人