様式第5号(第7条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名										
		被保険者番号											
生年月日	　　昭和　  年  　月　  日	性別	男　・　女	
要介護状態区分	申請中　支(1・２)　介(１・２・３・４・５)	負担割合	1割　・　２割　・　３割	
住所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　電話番号－　　－

住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(本人との続柄：　　　)　　	
改修の内容並びにその箇所及び規模

□手摺りの取付け　　　□すベり防止
□引戸等への取替え　　□洋式便器等への変更
□段差解消　　　　　　□床・通路面の材料変更	施工事業者		
	着工日	平成　　年　　　月　　日	
	完成日	平成　　年　　　月　　日	
改修費用額	　　　　　　円	
　対馬市長　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　また、当該申請にかかる給付費の受領を下記の受取事業者に委任します。
　
　平成　　年　　　月　　　日

　申請者　　　　住所　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　電話番号　
	
受取事業者	事業者名：
住　　所：	
　注意　　領収証、工事費内訳書及び改修前後の写真を必ず添付してください。
添付がない場合は、一切支給できなくなります。

※以下、保険者記入欄
保険料未納	事業者登録	添付書類	
□有　・　□無	□有　・　□無	□工事内訳書・□見取図・□写真・□領収書（写）	
改修費用額	給付対象改修費用額	自己負担額	給付実績	給付上限額	
					
支給決定額	円