様式第3号(第4条関係)

法定外公共物占用等期間更新許可申請書

令和　　年　　月　　日

対馬市長　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
　	名称及び代表者名印		
電話　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の占用等期間を更新したいので、次のとおり申請します。

許可年月日　　許可番号	　	
法定外公共物の種類	　	
占用の目的	　	
占用等をする場所	　対馬市　　　町	
数量又は工事長	　	
工事実施方法	　	
占用等の許可期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
更新しようとする期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
期間更新の理由	　	
添付書類	　1　位置図	　4　縦断断面図	
	　2　公図の写し	　5　現況写真等	
	　3　平面図	　6　その他指定する書類	

許可書

　６対管第　　　　　　号　　
令和　　年　　月　　日　

　上記申請に対して、別紙条件を付して許可〔不許可〕する。

対馬市長　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　様