様式第3号(第6条関係)
道路占用承継届
年　　月　　日　

　　　対馬市長　　比田勝　尚喜　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　
承継者　電話　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
　道路占用者の地位を承継したので、対馬市道路占用規則第6条の規定により、下記のとおりお届けします。	
許可年月日及び許可番号	　令和　　年　　月　　日　　　　　対管第　　　　　号	
道路占用者	住所又は所在地	対馬市　　　　町　　　　　　番地　	
	氏名又は名称	　	
占用の目的	　	
占用の期間	令和　　年　　月　　日から　　　　　　　　　　　　まで	
占用の場所	路線名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	対馬市　　　　　　　　　町　　　　　　　　番地地先　	
占用物件	構造	　	
	面積等	面積		長さ		幅又は径		
	個数	本　
個　	
	高さ	メートル　	
承継の理由	　	
備考