様式第1号(第2条関係)
行政情報公開請求書
年　　月　　日　　
(実施機関)　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　
請求者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　)　　
　	法人その他の団体にあっては、名称、事務所等の所在地、代表者の氏名	
　対馬市情報公開条例第6条の規定により、次のとおり行政情報の公開を請求します。
公開を請求する行政情報の件名又は内容	

(具体的に記入してください。)	
公開の方法
	1　閲覧又は視聴
2　写しの交付(郵送希望：有・無)	
《職員記入欄》　ここから下の欄には、記入しないでください。	
対象情報の件名	　	
担当課	　	
処理状況	□　公開　□　部分公開　□　非公開　□　拒否　□　不存在	
　(注)　該当する番号等を○印で囲んでください。