様式第3号(第4条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　

(あて先)対馬市長

開示請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　対馬市個人情報保護条例第11条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。	
個人情報取扱事務の名称	　	
開示請求する個人情報の内容	(個人情報を特定できるように具体的に記入してください。)	
開示の実施方法	(ご希望の□にレ点でチェックしてください。)

　1　□　閲覧、視聴
　2　□　写しの交付（□　窓口での交付　□　送付による交付）	
代理人が
請求する場合	本人との関係	(該当する区分を○で囲んでください。)
1　未成年者の法定代理人
2　成年被後見人の法定代理人
3　委任による代理人　4　その他（　　　 　　　 　）	
	本人の氏名	　	
	本人の住所	（郵便番号　　　－　　　）

電話番号（　　　　　）　　－　　　　　	
※本人等確認欄
(代理人も含む）	1　個人番号カード　2　通知カード　3　運転免許証　　4　旅券
5　戸籍謄本・抄本　6　住民票の写し　7　その他(　　　　　　　　   )	
※代理人の
資格確認	・法定代理人の場合
　1　戸籍謄本　　2　その他（　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
・委任による代理人の場合
　1　委任状　　2　本人の印鑑登録証明書　　3　その他（　　　　　　）	
※事務担当部課	　　　　　　　　部　　　　　　　　課　(電話　　　　　　　　　　　)	
　備考　※欄は記入しないでください。