受付印	回覧	　	　	　	　	　	取扱者	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
給水(開始・休止)申込書
No.　　　　　　　　　　　　　　　　※　太線の枠内のみ記入してください。	
　	使用先	住所	

対馬市　　　　　　町	(　　　　)　　　　―	　	
		フリガナ	　		
		氏名	　		
		(開始・休止)年月日	※　住宅等の場合記入、休止は記入不要。		
		年　　月　　日	前回入居者	　		
	支払先・転居先	住所		(　　　　)　　　　―		
		フリガナ	　		
		氏名	　		
		勤務先	　	(　　　　)　　　　―		
		用途	□一般用　□船舶用　□工事用　□他(　　　　　)		
		支払方法	□個人発送　□区長集金　□口座振替・自動払込(　　　　)		
	
水栓番号			　	　	　	　	―	　	　	簡水行政区番号	　	　	　	　	納組コード	　	　	　	　	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	権利者番号	―	指示数	m3	
量水器取付・撤去年月日	備考	　	
年　　　月　　　日			
(開栓・閉栓)処理日	年　　月　　日	確認者	　	処理	未・済