様式第1号(第15条関係)
給水装置所有権(取得・異動)届
水栓番号	第　　　　　号	種類	用　φ　　mm量水器	
設置場所	　対馬市　　　　　町　　　　　　　　　　番地	
異動の理由	例）相続、不動産売買　等	(異動年月日)

令和　　年　　月　　日　	

上記の給水装置の所有権を	取得
異動	したのでお届けします。	

　　　令和　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
前所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　対馬市水道事業管理者　　　　様