様式第8号(第15条関係)
給水装置使用休止(廃止)届
(専用給水装置及び共用)
水栓番号	第　　　　　号	
設置場所	　	　	
給水装置の所有者	住所	
	ふりがな
氏名	
休止(廃止)の理由	　	休止(廃止)年月日	年　　月　　日	
　上記のとおり、給水装置の使用を休止(廃止)するのでお届けいたします。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
総代人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　対馬市水道事業管理者　　　　様