様式第10号(第22条関係)
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	

年　　月　　日

　対馬市消防本部
　消防長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　―　　　　)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
防火対象物	所在地	電話(　　―　　　)	
	名称	　	用途	　	
設 置 場 所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　階)、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電圧	V	全出力又は定格容量	ｋＷ
ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年月日	　　　　　　　　	竣工（予定）
年月日	　　　　　　　　	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住　所	電話(　　―　　　)	
	氏　名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は
変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては、定格容量を記入すること。
　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の設計図書を添付すること。