様式第１３号（第23条関係）                         
火災とまぎらわしい煙又は火炎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  届出書
を発するおそれのある行為の
		                            　　　　　　　　　年　　月　　日
  対馬市消防本部
  消防長　　　　　　様
                             　　届出者
                    　　　　　　 　住所　　　　 　　　 　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
                            　　 　氏名         　　     　　　　       	
発生予定日時	自  　　  年　　　月　　　日　　　　時　　　分
至　　　　年      月      日        時      分	
発 生 場　所		

		

　　	      　 	
		
備考　
　１　法人にあってはその名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。