様式第４号（第７条関係）

受　　付　　番　　号	

  　  　年

 　月 　日	

第　　　 　号

対馬市体育施設使用料減免申請書
                                                                      
                                      　　　  　　　　   年　　月　　日 
                                                                      
対馬市教育委員会    様                                              

                                  申請者　 住　所                         
                                           団体名                                                                  　 氏　名 　　　　　 　　　　　 ,
                                      　　 連絡先　　     (　　)　　　　番

　対馬市体育施設条例施行規則第９条の規定により、下記のとおり対馬市体育施設使用料の減免を申請します。
利用目的	
	
利用場所	
	
利用日時	　　  　年　　月　　日（　　曜）　　時　　分から	
	　　　  年　　月　　日（　　曜）　　時　　分まで	
申請の理由	
	
減免区分	  主　催 ・ 共　催 ・ 後　援 ・ その他	
正規使用料	
	減　免　率	
	
減　免　額		使　用　料