様式第1号(第4条関係)

公民館利用許可申請書

年　　月　　日　　

　上県地区公民館長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、上県地区公民館を利用したいので、許可くださるよう申請します。
記	
利用目的	
	
利用施設	①	講堂　　②会議室　　③研修室（和）　④視聴覚室　　⑤調理実習室	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	定例日	毎週　　　　曜日　　　時　　分から　　時　　分まで	
集会人員	人　　　　	
特別設備	　	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
利用条件	　	
利用備品	　	
施設使用料	当初使用料	減免	計	減免区分	
	円	円	円	主催共催後援
その他(　　　)	
主催・共催・後援団体名	　	
備考