回覧	館　長	課長補佐	課　　　　員	取扱者		受付印	
								
様式第１号（第３条関係）	
対馬市公会堂利用許可申請書

　　年　　月　　日

対馬市公会堂館長　様

申請者	
住所	

	
団体名	

	
氏名	

	
連絡先	

下記のとおり、対馬市公会堂（ 厳原 ・ 豊玉 ）を利用したいので許可くださるよう申請します。
記	
利用目的		
利用日	年　　月　　日（　　曜日）	開　　場	開演	終演	
	年　　月　　日（　　曜日）	：	：	：	
入場人員	延
人	入場料
収入	１．有（　　　　円）
２．無	１．営　利（　　　　　）
１．非営利（　　　　　）	
附属設備		
会場
責任者	住所		
	氏名		
	連絡先		
使用室	使用時間	基本使用料	割増使用料	使用料計	冷暖房使用料	
ホール	時　 分～　 時　 分					
舞台のみ使用	時　 分～　 時　 分					
楽屋（１）	時　 分～　 時　 分					
楽屋（２）	時　 分～　 時　 分					
リハーサル室（１）	時　 分～　 時　 分					
リハーサル室（２）	時　 分～　 時　 分					
計						
附属設備使用料	円	
使用料合計	〔使用料〕＋
円＋	〔冷暖房使用料〕＋
円＋	〔附属設備使用料〕
円＝	
円	
施設
使用料	当初使用料	減免	計	減免区分	
	
円	
円	
円	主催　共催　後援
その他(　　　　 )	
主催・共催・後援団体名		
備
考