様式第7号(第23条関係)
対馬市立つしま図書館利用許可申請書
年　　月　　日
　対馬市立つしま図書館長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、対馬市立つしま図書館を利用したいので、許可くださるよう申請します。
記	
利用目的	　	
利用施設	視聴覚室・研修室・ギャラリー	
利用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	定例日	毎週　　　曜日　　　時　　分から　　時　　分まで	
集会人員	人	入場料の徴収	1　有(最高　　　　　円)
2　無	1　営利(　　)
2　非営利(　　)	
特別設備	　	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
利用条件	　	利用備品	　	
施設使用料	当初使用料	減免	計	減免区分	
	円	円	円	主催・共催・後援
その他(　　　　　　)	
主催・共催・後援団体名	　	
備考