様式第１号（第５条関係）
受　　付　　番　　号	
 　年
　  月   　日	第　　　　　　　号	

対馬市体育施設使用許可申請書

                               　　　　　　       　　　　 　　　 年　　　月　　　日

  対馬市教育委員会　　様
     　　　　　　　　　　  　　　 申請者  住  所
                                   
　　　　　　　　　　　　　　　            団体名
     　　　　　　　　　　   　
　　　　　　　　　　　　　　　　　        氏　名 　   　　　　　　   　　　 　
     　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　   　　　　　       連絡先　　   　(　　　　)　 　　　　番
　下記のとおり使用したいので申請します。	
利用施設名	
	
利　用　目　的	
	
利　用　区　分	１ 野球場・２ 多目的広場・３ 陸上競技場(ﾄﾗｯｸ・ﾌｨｰﾙﾄﾞ)・４ 野外ステージ 
５ 体育館(ｱﾘｰﾅ(片面･両面))(他の部屋)・６ プール・７ 武道館(片面・両面) 
８ 弓道場・９ テニスコート(　　面)  	
利　用　日　時	　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分まで	
利　　用　　者	中学生以下(人)	高校生以上(人)	計(人)	
	男  	女　	計　	男　	女　	計　	男　	女　	計　　	
入場予定者	　１回　　　　　　　　人　　　　　延　　　　　　　人	
入場料等の徴収
有　　　無	　１　・　有　　　　２　・　無
（ 最高　　　　　　　　円 ）	営 利 非 営 利 の 別	
		 １　営　　利	 ２　非 営 利	
特　別　施　設	１ ・ 設備する（　　　　　　　　　）　　２ ・ 設備しない	
会場責任者	 住 所
 
 氏 名                              連絡先	
使　　用　　料	      　   　　　　　　 円	 摘要	
主催・共催
後援団体名	

備　考
	
  ※ 教育委員会の用に供する必要が生じたとき、又は規則で定める使用の許可制限に該当する場合
　 許可を取り消すことがあります。