様式第７号（第１１条関係）

年　　月　　日　

対馬市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金変更交付申請書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号交付決定があった標記補助金について、補助対象工事の内容を変更したので、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり申請します。

補助対象建築物の
所在地	対馬市	
既交付決定金額	　　　　　　　　　　　　円	
変更内容		
変更理由		
変更交付申請金額	　　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満切捨て）	
		
添付書類	□　変更後の工事計画書（様式第４号）
□　変更後の工事見積書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）