様式第１２号（第１４条関係）

　　年　　月　　日　

対馬市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定の通知があった標記補助金について、補助対象工事が完了したので、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象建築物の
所在地	対馬市	
補助対象工事の
実施期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□　工事請負契約書の写し
□　工事写真(着工前、除却工事施工状況及び完了後を撮影したもの)
□　工事を行った者の工事完了証明書（様式第１３号）
□　工事代金の領収書の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）