令和　　年　　月　　日　

対馬市長　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者との関係　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空家事前調査申込書

下記物件の除却を希望しますので、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、事前調査を申し込みます。
なお、事前調査に当たり、下記物件（敷地を含む。）へ立ち入ることを承諾します。

記
（物件情報）
所在地	対馬市	
構造	木造 ・ 鉄骨造	階数	建て	
空き家の用途	□戸建住宅　　　□長屋住宅（　　戸）　　　□共同住宅
□併用住宅（過半が居住の用に供されていたものに限る。）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
空き家となった時期	昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　　　年頃	
空き家の状態		
不動産登記の有無	あり ・ なし	登記名義人氏名
※ありの場合のみ		

（所有者等情報）
所有者(相続人)氏名		
所有者(相続人)住所		
その他の相続人の有無
※相続人の場合のみ	あり ・ なし	その他の相続人からの解体の同意
※ありの場合のみ		

【添付書類】
□対象物件周辺の位置図　　　□対象物件の記載がある土地家屋名寄帳又は課税明細書の写し