様式第１３号（第１４条関係）

工事を行った者の工事完了証明書

１　工事発注者　　　住所　
（申請者）　　　氏名　

２　工事契約日　　　　　　　年　　　月　　　日

３　工事場所　　　　対馬市

４　工事内容　　　　□　建築物の全てを除却
門・塀の除却（□除却した・□除却していない）
□　長屋住宅の１戸を除却
※　長屋住宅の１戸を除却した場合は、除却を行った箇所の図面を添付してください。

５　工事期間　　　　工事着工日　　　　　　　年　　月　　日
工事完了日　　　　　　　年　　月　　日

上記のとおり空家を除却したことを証明します。

　　　年　　月　　日

工事施工者
本店所在地又は住所
商号及び代表者名　
又は個人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先