（表面）
様式第２号（第８条関係）

　　年　　月　　日　
対馬市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付申請書

対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、標記補助金の交付について次のとおり申請します。
また、本申請に当たり、裏面の誓約事項に相違ないことを誓約し、これらが事実と相違することが判明した場合には、補助金の交付の決定の全部又は一部が取り消されることについて同意します。
なお、誓約事項の確認のため、警察署等捜査機関に対して申請者情報に関する照会がされる場合があることを承諾するとともに、他の補助制度の活用状況について関係機関が回答することに同意します。

補助対象建築物の
所在地	対馬市	
補助対象工事の
目的及び内容		
補助対象工事に係る
総工事費用	　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事の
補助対象経費	　　　　　　　　　　　円	
交付申請金額	　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満切捨て）	
補助対象工事の
実施予定期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
（裏面）	
申請者区分	□１　登記事項証明書（未登記の場合は、土地家屋名寄帳又は課税明細書）に所有者として登録されている者
□２　１の者の相続人
□３　不在者財産管理人、成年後見人等の補助対象建築物を処分する権限を有する者
□４　１、２又は３の者から対象建築物の除却について同意を受けた者
□５　その他市長が認める者	
他の制度に基づく
補助金の申請の有無	□　有
□　無	
添付書類	□　市町村税等(特別区税を含む。)及び当該空き家に係る固定資産税を滞納していないことの証明書
□　工事計画書（様式第４号）
□　補助対象建築物付近の位置図
□　現況写真（敷地全景及び建物２面以上を撮影したもの）
□　工事見積書（内訳明細が明記されたもの）
□　登記事項証明書
□　所有者と申請者の関係が分かる相関図
［以下は必要に応じて添付］
□　土地家屋名寄帳又は課税明細書
□　共有者（相続人）及び物権（賃借権を含む。）設定者の同意書（様式第３号）
□　同意書に押印された印鑑の印鑑登録証明書
□　誓約書（様式第１号）
□　委任状
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
誓 約 事 項

１　私は、本申請に際し提出した書類に関しては、いかなる場合も返却を求めません。
２　私は、対馬市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
３　私は、対馬市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
(1) 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
(2) 暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
(3) 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
(4) 法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合、その他正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
(5) 暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
(6) その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者又は警察等捜査機関が確認した者