様式第１５号（第１７条関係）

年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　円

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額が確定した標記補助金について、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１７条の規定により請求します。

年　　月　　日　

対馬市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書きください。	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください。	
	1.銀行4.信連7.信漁連
2.金庫5.農協
3.信組6.漁協		本・支店
本・支署
出張所　	1普通
2当座									
金融機関番号						店番号													
	
ゆうちょ銀行	通帳記号
６桁目がある場合は※欄にご記入ください。		通帳番号
※右詰めでお書きください。	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください。	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1					※											

振込先

※通帳の写し（口座名義人・口座番号の確認ができるもの）を添付ください。