様式第１号（第３条関係）

誓　約　書

　　年　　月　　日　

　対馬市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

私は、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金を利用した空家の除却に当たり、紛争等が生じた場合、責任をもって解決し、対馬市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記

１　補助対象建築物の所在地
対馬市

２　補助対象建築物の所有者と申請者の続柄

３　共有者又は相続人全員から同意書が得られない理由

　
※　印は実印を使用し、印鑑登録証明書を１部提出してください。