様式第１０号（第１２条関係）

年　　月　　日　

対馬市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付申請取下書

　　年　　月　　日付けで交付申請した標記補助金について、交付申請を取り下げたいので、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり届け出ます。

補助対象建築物の
所在地	対馬市	
交付申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
取下げの理由