様式第１１号（第１３条関係）

　年　　月　　日　

対馬市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　年度対馬市老朽危険空家除却支援事業補助対象工事中止届

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定があった標記補助金について、補助対象工事を中止したので、対馬市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり届け出ます。

補助対象建築物の
所在地	対馬市	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事を
中止する理由		
補助対象工事を
中止する年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日