様式第１号（第４条関係）
（第１面）
　年　　月　　日
事前協議申請書
　
　対馬市長　様
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
連絡先
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
対馬市景観条例第７条の規定により、次のとおり事前協議を申請します。
行為の場所	対馬市	
区域の種別	□一般景観計画区域	□厳原城下町重点景観計画区域	
行為の期間	着工
予定日	年　　月　　日	完了
予定日	年　　月　　日	
行為に係る日数	日間	
他法令による地区指定等の状況	都市計画	□都市計画区域　　□都市計画区域外	
	その他の区域、地域、地区等		
行為の種類	□	建築物の
建築等
（第2面）	新築・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・
外観の色彩の変更（該当するものに○をつける。）	
	□	工作物の
建設等
（第3面）	新設・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・
外観の色彩の変更（該当するものに○をつける。）	
	□	開発行為（第3面）	□	屋外における物件の堆積
（第4面）	
	□	土地の開墾及びその他の土地の形状の変更（第3面）	□	公有水面の埋立て（第4面）	
	□	木竹の伐採（第4面）	□	特定照明（第4面）	
届出内容の
照会先	住所
事業所名
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者　　　　　　　）	
受付欄	対馬市記入欄	
		
（第２面）
届出対象行為の種類・設計又は施工方法	届出対象行為の内容	
	建築物の建築等	用途	□専用住宅 □併用住宅 □工場・倉庫等
□業務施設 □大規模小売店舗（店舗面積１,000㎡以上）
□大規模小売店舗以外の商業施設 □宿泊施設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		敷地面積	㎡	
		建築面積	㎡	
		延べ面積	㎡（うち増築面積　　　　　　㎡）	
		建築基準法に基づく
高さ	ｍ	
		構造		
		階数	地上　　　階　地下　　　階	
		模様替等の面積	㎡	
		外　壁	仕上材		
			色　彩	基調色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
				補助色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
				アクセント色	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）
各立面の使用面積
　東面（　　％）西面（　　％）南面（　　％）北面（　　％）	
		屋根	仕上材		
			色彩	色相（　　　  ）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
		屋上
設備	種別	
	
			高さ	ｍ	
			遮へい	□有　□無　□その他（　　　　　　　　　）	
		外構	□生垣　□石垣　□その他（　　　　　　　　　　　　）
　仕上材を使用した場合はその材質（　　　　　　　　）	
		緑化	□緑地率（　　　　　　％）
□緑被率（　　　　　　％）※どちらか一方に記入	
		その他		

（第３面）

届出対象行為の種類・設計又は施工方法	届出対象行為の内容	
	工作物の建設等	用途		
		構造	造	
		敷地面積	㎡	
		高さ	ｍ	延長・幅	ｍ	
		数量		面積	㎡	
		太陽光パネルの
表面積の合計	㎡	
		外観の仕上材		
		色彩	色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
		その他		
	開発行為	行為の目的	□住宅（　　　　区画）（最小区画面積　　　　　　㎡）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		開発面積	㎡	
		法面	高さ（　　　ｍ）　長さ（　　　ｍ）　勾配（　　　度）
緑化　□有　□無	
		擁壁	高さ（　　　　　　ｍ）　　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度）　　構造（　　　　　　　）	
		緑化	□緑地率（　　　　％）
□緑被率（　　　　％）※どちらか一方に記入	
		その他		
	土地の開墾及びその他の
土地の形状の変更	目的	

		敷地面積	㎡	行為に係る土地の面積	㎡	
		跡地の処理方法		
		緑化	□緑地率（　　　　％）
□緑被率（　　　　％）※どちらか一方に記入	
		その他		

（第４面）
届出対象行為の種類・
設計又は施工方法	届出対象行為の内容	
	木竹の伐採	目的	
	
		敷地面積	㎡	
		行為に係る土地面積	㎡	
		緑の回復措置	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他		
	屋外における物件の堆積	物件の種類		
		敷地面積	㎡	
		行為に係る土地の面積	㎡	
		堆積の高さ	ｍ	
		堆積期間	日間	
		堆積物の遮へい	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　）　　無	
		その他		
	公有水面の埋立て	目的	
	
		行為の面積	㎡	
		法面	高さ（　　　　　　ｍ） 長さ（　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度） 緑化□有 □無	
		擁壁	高さ（　　　　　　ｍ） 長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度） 構造（　　　　　　　）	
		自然の回復
措置	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
	特定照明	目的	□専用住宅以外の用途の建築物の外観及びその敷地内において、当該行為を行う場合
□屋外駐車場や展示場などの屋外利用に供する敷地において、当該行為を行う場合
□史跡等の景観スポットにおいて、当該行為を行う場合	
		照射対象		
		周辺への影響に
対する措置	□有（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	

備考
１ 各欄に□がある場合は、該当する項目全てにチェックを付けてください。
２ 一般景観計画区域と重点景観計画区域にまたがる場合は、項目両方にチェックを付けてください。
３ 届出内容の照会先欄には、届出者以外の者で照会に応答し得る者がいる場合にのみ、記入してください。（例：届出者の代理人、行為の直接の担当者等）
４ 対馬市記入欄には、記入しないでください。
５ 模様替等の面積欄には、外観の模様替又は色彩の変更に係る面積を記入してください。
６ 建築物等の構造欄には、鉄骨、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
７ 建築物の外壁及び屋根、工作物の外観の色彩について、既に色彩が決まっていればマンセル値（マンセル・カラー・システム）を記入してください。色相は数値とアルファベットの組み合わせ、明度と彩度は数値を記入してください。（例：色相（１０GY）／明度（８）／彩度（２））
８ 建築物の屋根の仕上材欄には、材質を具体的に記入してください。（例：瓦等）
９ 緑地率及び緑被率は、建築物、土地の開墾及びその他の土地の形状の変更については、敷地面積を母数として算出してください。開発行為については、開発区域面積を母数として算出してください。
１０ この届出書には、行為の種類に応じて、対馬市景観条例施行規則別表第１に掲げる図書（行為の変更の届出にあっては、当該変更に係るもの）を添付してください。