様式第１７号（第１５条関係）
　　　年　　月　　日

景観重要樹木現状変更許可申請書

対馬市長　様
届出者 住所
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名

景観法第３１条第１項の規定による景観重要樹木の現状変更をしたいので、対馬市景観条例施行規則第１５条第１項の規定により申請します。
指定番号		
指定年月日	　　年　　月　　日　　	
樹木の名称		
樹木の所在地		
樹木の所有者
住所及び氏名		
現状変更の理由		
指定の範囲		
現状変更行為の種類		
現状変更の場所		
設計又は施行方法		
着手予定日	　　年　　月　　日	
完了予定日	　　年　　月　　日