別記様式(第8条関係)

公募委員応募申込書
審議会等の名称	　対馬市しまのみらいづくり懇話会	
ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　				
住所	〒　　　　―	
連絡先	電話番号	　　　　　　―　　　　　　―	
	※携帯電話番号	　　　　　　―　　　　　　―	
	※FAX番号	　　　　　　―　　　　　　―	
職業	　	
応募の理由
及びまちづくりや地域づくりに関する考え等	　	
現在委員となっている他の審議会等の状況	審議会等の名称、任期及び選任方法(公募、指名等)	
　　注)　※印の部分は、任意記載です。