様式第１１号（第１２条関係）
　　年　　月　　日
行為完了（中止）届出書
　対馬市長　様
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
　
景観法第１６条第１項又は第２項の規定により届け出た行為を完了（中止）したので、次のとおり届け出ます。
法第１６条第１項の規定による届出年月日	　　年　　月　　日	
行為の場所	対馬市	
区域の種別	□一般景観計画区域	□厳原城下町重点景観計画区域	
他法令による地区指定等の状況	都市計画	□都市計画区域　　□都市計画区域外	
	その他の区域、地域、地区等		
行為の種類	□	建築物の
建築等	新築・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・
外観の色彩の変更（該当するものに○をつける。）	
	□	工作物の
建設等	新設・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・
外観の色彩の変更（該当するものに○をつける。）	
	□	開発行為	□	屋外における物件の堆積	
	□	土地の開墾及びその他の土地の形状の変更	□	公有水面の埋立て	
	□	木竹の伐採	□	特定照明	
届出内容の
照会先	住所
事業所名
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者　　　　　　　）	
完了（中止）
の年月日	　　年　　月　　日	
受付欄	対馬市記入欄	
		
備考　行為の完了に係る届出には、当該届出に係る行為が完了した後の状況を示す写真
（色彩を識別することができるものに限る。）を添付してください。