様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

対馬市長　　様

対馬市空き家バンク物件登録申請書

申請者　住　所　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話
　　　　FAX　
        E-mail　

　対馬市空き家バンク制度要綱第４条の規定により、空き家バンク物件登録カード（様式第２号）を添えて、空き家バンクへの物件の登録を申請します。

記

〔同意事項〕
・	私は、空き家バンク制度物件登録カードの記載事項のうち、申請者及び代理人に関する部分を除いた情報を対馬市ホームページ等で公開することに同意します。
・	所有者の確認のため、申請物件に係る固定資産税の納税状況の確認を同意します。
・	市税等に未納がないことの確認を同意します。
・	利用希望者との空き家に関する交渉及び売買、賃貸借の契約及び紛争等については、当事者間で行うことに同意します。
・	空き家バンクに登録後も、物件の管理については登録申請者において行うことに同意します。

〔誓約事項〕
・	私は宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）に規定する宅地建物取引業者ではありません。
・	私は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号の規定にする暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。