空き家バンク制度利用申込書

年　　月　　日
　　対馬市長　　様

申請者　住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
メールアドレス

空き家バンク制度を利用したいので、次のとおり申し込みます。
利用目的		
入居予定
家族構成
（本人含む）	氏名	続柄	生年月日	職業（勤務先）	転勤	
		本人			有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
移住予定日
（移住済の方は転入日）	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　（済・予定）	
検討中の
登録物件	①物件No.             物件所在地：　　　　　　　□賃貸　　　□売買	
	②物件No.             物件所在地：　　　　　　　□賃貸　　　□売買	
移住後の計画（移住済の方は現状と今後の予定）	（移住後の事業・お仕事のご予定等を記入ください。）

	
確認事項
(移住予定者)	□５年以上対馬市内に住民票を置き（対馬市の住民基本台帳に登録されること）、かつ、生活の本拠地とすることに同意します。	
　　※以下は記入しないでください。（担当課記入用）
可　　・　　否	　　／　　　協議済