様式第5号（第9条関係）

対馬市定住支援住宅入居申込書

年　　月　　日

　　対馬市長　　様

借受者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　

定住支援住宅を借り受けたいので、対馬市移住・定住促進住宅条例施行規則第9条の規定により、次のとおり申し込みます。
住宅の名称		
入居期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで（予定）	
使用料	月額　　　　　　　円	
入居予定者	氏名	年齢	性別	職業	借受者との続柄	
			男 ・ 女		本人	
			男 ・ 女			
			男 ・ 女			
			男 ・ 女			
			男 ・ 女			
電話番号（自宅）		
電話番号（携帯）		
メールアドレス		
関係書類
　(1)　入居予定者全員の住民票の写し
　(2)　暴力団員でない旨の照会に関する承諾書（様式第6号）
　(3)　市税等の滞納がない旨の証明
　(4)　誓約書(様式第7号)