様式第１号（第６条関係）
年度対馬市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日
対馬市長　様
申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　

年度において対馬市結婚新生活支援補助金を交付されるよう、対馬市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

補助対象経費	住
居
費
	新築／購入	契約締結年月日	年　　月　　日	
			①	契約金額	　　円	
		改修	契約締結年月日	年　　月　　日	
			②	改修費用	　　円	
		賃貸	契約締結年月日	年　　月　　日	
			③	家賃（共益費含む）	円	
			④	入居費用（敷金・礼金・仲介手数料）	円	
			⑤	住宅手当	円	
			⑥	実質家賃負担額（③＋④－⑤）	円	
	引越費用	引越を行った日	年　　月　　日	
		⑦	引越費用	円	
前年度申請	交付決定年月日	年　　月　　日	
	⑧ 前年度交付決定額	　　円	
補助金額（継続申請）	継続申請上限額：申請上限額－⑧	円	
	積算：⑨	円	
補助金額
（初回申請）
	【夫婦ともに年齢が29歳以下の世帯】
積算：①＋②＋⑥＋⑦※上限60万円（1,000円未満切捨）	円	
	【夫婦の両方、又は一方の年齢が30歳以上39歳以下の世帯】
積算：①＋②＋⑥＋⑦※上限30万円（1,000円未満切捨）	円	
	申請者	配偶者	
（フリガナ）
氏名			
生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
婚姻日時点での年齢	歳	歳	
新住居への住民登録年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
婚姻届提出日	　年　　月　　日	
直近の所得証明書の合計所得金額	円	円	
申請時の就業の有無	有　・　無	有 ・ 無	
貸与型奨学金の年間返済額	円	円	
市税等の滞納	有　・　無	有 ・ 無	
家賃の滞納	　　有　・　無	
賃貸住宅の貸主が三親等以内	該当　・　非該当	
暴力団員等の該当	有　・　無	有 ・ 無	
【共通書類】※申請区分をご確認の上、申請書と併せて提出してください。
□　夫婦の住民票の写し
□　夫婦であることが分かる戸籍全部事項証明書
□　夫婦の所得証明書
□　夫婦の市税の未納がない証明書
□　夫婦が貸与型奨学金を返還している場合は、当該奨学金の返済額が分かる書類の写し
□　誓約書兼同意書（様式第２号）
□　その他、市長が必要と認める書類
【物件の購入費用又は改修費用を申請される方】
□　物件の売買契約書の写し又は工事請負契約書の写し（夫婦いずれかの名義に限る）
□　物件の購入費用又は改修費用の支払が確認できる根拠書類（領収書、口座の写し等）
【賃貸に係る初期費用及び家賃を申請される方】
　□　夫婦の住宅手当支給証明書（様式第３号）※家賃を申請される方のみ
□　物件の賃貸借契約書の写し（夫婦いずれかの名義に限る）
□　住居費用の支払が確認できる根拠書類（領収書、口座の写し等）
【引越費用を申請される方】
□　引越費用の支払が確認できる根拠書類（領収書、口座の写し等）
（※運送事業認可事業者（引越事業者・宅急便等）に係る経費に限る）