様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　対馬市長　　　　　　　様

年度対馬市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付申請書

　対馬市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の交付を受けたいので、対馬市地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第４条の規定により、以下のとおり申請します。

申請者	氏名		連絡先		
	住所		
	補助区分	１．個人　　　　　２．法人　　　　　３．個人事業者
（該当するものに○を付けてください）
※店舗兼住宅に導入する場合、店舗と住宅の電気系統がつながっている場合については「個人事業者」になります。
店舗と住宅の電気系統がつながっていない場合は、「個人」になります。	
補助対象設備の
設置場所		
工事予定	住宅区分	1.既存住宅（事業所）2.新築住宅（事業所）
（該当するものに○を付けてください）	契約予定日	年　　月　　日	
	着工予定日	　　年　　月　　日	完了予定日	　　年　　月　　日	
自家消費型太陽光発電設備	最大出力	(A)	kW	太陽電池モジュール公称最大出力合計またはパワーコンディショナー定格出力合計の低い方（小数点以下切捨）	
	補助対象経費
（税抜き）	(B)	円	
	補助金の額※1
個 人 用【(Ａ)×70,000円】
事業者用【(Ａ)×50,000円】※1	(C)	円	
蓄電池設備	蓄電容量	(D)	kWh	定格容量の数値を記載（小数点第２位以下切捨）	
	補助対象経費
（税抜き）	(E)	円	
	価格/kWh	 (E)÷(D)	(F)	円	
	(F)と下記のいずれか小さい額
蓄電容量(D)の値が20 kWh未満【155,000円／kWh】
蓄電容量(D)の値が20 kWh以上【190,000円／kWh】	(G)	円	
	補助金の額【{ (G)×1/3}×(D) 】※1	(H)	円	
	蓄電池の仕様の確認（国実施要領別紙2の2（2）ｱ（ｲ）に定める仕様）	□適合することを確認しました。
※確認した場合は☑	
補助金交付申請額【（C）＋（H）】（上限額100万円）	円	
施工業者	名称		連絡先		
	所在地		担当者		

※１…補助金の額は1,000円未満を切り捨てる。

＜蓄電池設備の設置を含む申請の場合＞
蓄電池設備の調達価格に関して、(F)に記入する額が、家庭用12.5万円／kWh（又は業務用11.9万円／kWh）以下（補助対象経費・税抜き）の額となるよう努める必要があります。
本事項を満たすため、複数者から見積りを取得すること、もしくは販売事業者に対して本事項を満たす価格での調達の可否について確認を行うことに努めたが、調達困難であることから本事項を超える調達価格での申請となった場合は、□に✓を入れてください。

　　☐　家庭用12.5万円／kWh（又は業務用11.9万円／kWh）以下（補助対象経費・税抜き）の蓄電池設備の調達に努めましたが、調達困難であることから上記価格にて申請します。

＜確認事項＞
　以下の事項を確認し、□に✓を入れてください。（全てに✓を入れた場合のみ、補助対象。）
　　☐　導入予定設備は商用化され、導入実績があること。中古設備でないこと。
　　☐　固定価格買取制度（ＦＩＴ）又はＦＩＰ制度の認定を取得しないこと。
☐　リース又はPPAによる蓄電池の導入を行わないこと。
　　☐　Ｊ－クレジット制度への登録を行わないこと。
　　☐　本補助金の交付対象経費と重複して、国等の他の補助金等の交付を受けないこと。
　　☐　導入する太陽光発電設備による自家消費割合を３０％以上（個人用）とすること。
　　　　※事業者については自家消費割合を５０％以上とすること。
　　☐　発電事業の終了時において、適切な廃棄・リサイクルを実施すること。