様式第１４号（第１２条関係）

　　　　年度対馬市創業等支援事業補助金交付請求書（概算払・精算払）

金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け対馬市指令第　　　号で（交付の決定・額の確定）の通知があった事業補助金について、対馬市創業等支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

交付決定額		
内訳	既受領額		
	未受領額		

　　　　　年　　月　　日　

対馬市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名