様式第４号（第５条関係）
　　　　年　　月　　日　

対馬市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　 　　　　　　　　氏　　名                      
　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日生

　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　※申請者が世帯主の場合、記入は不要です。

納税等状況確認同意書

　私は、対馬市創業等支援事業補助金の交付申請に伴い、市税等の納付状況について、確認されることに同意します。