様式第２号の３（第５条関係）
対馬市事業承継補助金
事業計画書
記入日：　　　　年　　月　　日
１．申請者概要（※１）
ふ　り　が　な
事業者名	
	区　分	□法人　　□個人	
ふ　り　が　な
代表者氏名	
	生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	
所在地	〒
	
TEL		FAX		
担当者連絡先	（氏名）		（E-mail）		
	（TEL）		（FAX）		
設立年月日	※個人の場合は、事業承継予定の年月日をご記入ください。
【　　　　年　　月　　日】	
従業員数等	従業員（構成員）　：　　　　名
※法人・団体等については別途名簿を添付すること。	
事業承継元概要	（事業者名）

（氏名）
	区　分	□法人　　□個人	
事業承継所在地	〒
	
補助金等の利用確認	□	承継する事業は、補助金等の実施期間と重複していません。	
（※１）　事業計画書提出時点の情報を記載してください。

２．事業概要
事業計画期間
（予定）	（事業開始日）　　年　月　日	～	（事業終了日）　　年　月　日	
現在の
活動状況	※事業承継に向けた取り組みや既存事業の状況など記述ください。	
事業概要	※事業承継後取り組む事業の内容を記述してください	

3．交付対象経費明細（※１）
費　目	交付対象経費（単位：円）	経費の内訳	
	（消費税込）	（消費税抜）		
(1) 設備費				
(2) 備品費※１				
(3) 改修費※２				
(4) 広告宣伝費				
(6) 委託料※3				
(7) その他※4※5				
合　計				
（※１）　１点あたりの価格が２万円以上のもの
（※２）　用地・建物習得費は対象外
（※３）　事業承継に必要な診断料や計画書策定費用など
（※４）　事業承継にあたってどうしても必要であると認められる経費
（※５）　消耗品の類いや通常の事業所運営に必要な経費（光熱費や通信費等）への支払いは対象外

４．継承後のスケジュール（予定）
　※承継後の大まかなスケジュールについてご記入ください
月　　　　　日	実　施　事　項	

		

５．経営計画
５－１．収支計画
　※申請年度を含む３ヶ年の収支計画をご記入ください。計上根拠について具体的な資料を添付する事。
費　目	令和　年
（　月～３月末）	令和　年
（４月～３月）	令和　年
（４月～３月）	
収　入					

	収入計				
支　出					

					
	支出計				
収支差引				

５－２．事業計画に係る資金計画
事業に必要な資金	金額（千円）	資金調達の方法	金額（千円）	
設備資金			(1)	自己資金		
			　		
			(2)	金融機関からの借入①
		
			(3)	その他（親族からの借入、本交付金以外の補助金等）
		
			(4)	本交付金（補助金）		
	（小　計）				
運転資金					

	（小　計）				
合　計		合　計		
（※）事業実施期間内の資金計画を記入してください。
（※）「事業に必要な資金」の合計額と「資金調達の方法」の合計額が一致するように記入してください。
６．今後の事業展開
今後の展開		

７．金融機関からの借入金の調達状況
　※自己資金のみの方は記入不要です。
✔	金融機関からの借入金に係る調達状況等	
	既に調達済み（本事業の採択を前提に融資の確約を得ている場合を含む）
　金融機関名：	
	未調達（以下①～③の中から具体的な状況に✔をつけてください）	
	①	本事業計画期間中に調達できる見込み（既に金融機関に相談しており、具体的に調達のめどが立っている）
金融機関名：	
	②	本事業計画期間中に調達できる見込み（既に金融機関に相談しているが、まだ調達の目途は立っていない）
金融機関名：	
	③	将来的に調達する見込み（未だ金融機関に相談していない）	

８．専門事業者※の見解
専門事業者の見解	※継承後の安定性や、事業の将来性など本事業継承についての見解をご記載ください。	
	所属
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※事業継承センター、商工会、金融機関、法律事務所、税理士事務所、会計事務所、中小企業診断士などの事業承継に関する支援等を業務として行う事業者