様式第６号（第９条関係）

対馬市サービス・活動事業補助金交付請求書(概算払)

年　　月　　日　

　対馬市長　　　　　　　　様

請求者　住　　所
団体名
代表者名
電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定の通知があった事業補助金を下記のとおり交付されるよう、対馬市サービス・活動事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により請求します。

記

補助金請求額		

サービスの種類		
交付決定額		
内訳	既受領額		
	未受領額		
振込先金融機関	銀行・金庫・組合	口座番号：	
	支店
支所	種別：	普通
当座	フリガナ
口座名義：