Author: ts25563

様式第３号（第６条関係）
対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ | | 保険者番号 | | | | | | |
被保険者氏名 | | | | | | | | |
| | 被保険者番号 | | | | | | | | | |
| | 個人番号 | | | | | | | | | | | |
生年月日 | | 要介護度等 |
認定有効期間 | ～
住所 | | 電話番号

福祉用具名
（種目名及び商品名）

特定福祉用具販売
事業者指定番号

製造事業者名及び
販売事業者名

購入金額

購入日

（TAISコード　　　　　　　　　） | | | 円 | 年　月　日
（TAISコード　　　　　　　　　） | | | 円 | 年　月　日
（TAISコード　　　　　　　　　） | | | 円 | 年　月　日

福祉用具が
必要な理由

対馬市長　様
前のとおり、関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
年　　　月　　　日

申請者
（受領委任事業所）

〒
所在地

事業所番号

| 事業所名 | 電話番号 |
| 代表者氏名 |
上の事業所に居宅介護（予防）福祉用具購入費の請求及び受領を委任します。
| 被保険者氏名
注意　・この申請書の裏面に領収証、福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の福祉用具ごとに記載してください。
　　　　　欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
給付費を以下の口座に振り込んでください。

口座振込
依頼欄

銀　　行 
信用金庫 
農　　協 
(　　　　)

本　店 
支　店 
(　　　)

種目

口座番号

| 金融機関コード | 店舗番号 | １ 普通 ２ 当座預金 ３ その他 (　　　　　　　 ) | | | | | | |
| ゆうちょ銀行 | 記号 | | | | | | | 番号 | | | | | | | |
| フリガナ |
| 口座名義人 |