様式第１号別添１(第５条関係)

事業計画書

団体名		
サービスの提供日		
サービスの提供時間	　　時　　　分　　　　～　　　　時　　　分	
通常のサービスの
実施地域	□地区内　　□町内　　　□市内全域

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
サービスを提供する従事者の人数	人　　　　	
使用車両台数
（活動Ｄを実施する場合のみ）	台　　　　	
提供するサービスの内容
（該当するものに☑）	訪問型サービス・活動Ｂ	
	□買い物代行　　　　□調理　　　　　□ゴミ出し
□電球の交換　　　　□布団干し　　　□掃除
□洗濯　　　　　　　□傾聴　　　　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	訪問型サービス・活動Ｄ	
	□通院・買い物等の移動支援や移送前後の生活支援
□総合事業の通所型サービス（旧介護予防通所介護に相当するサービスを除く）や一般介護予防事業における送迎を別主体が実施する場合の送迎